Informatie voor artsen

Inleiding 

De Franse neuroloog Dr. R.J. Bourdiol geniet de laatste jaren in toenemende mate internationale belangstelling voor zijn wetenschappelijk onderzoek op neurofysiologisch gebied. Op grond van zijn onderzoekingen heeft deze arts een methode ontwikkeld waardoor vanuit de voet correcties kunnen worden aangebracht op het houdings- en bewegingsapparaat.

In het kader van dit schrijven willen we U informeren hoe ook in Nederland en België onder de noemer podokinesiologie patiënten worden behandeld met deze methode als basis. Hierbij gaat het in principe om het plaatsen van inlegzolen in de schoenen van de patiënt. Afhankelijk van het klachtenpatroon zijn op bepaalde plaatsen millimeter dunne verhogingen geplaatst, waardoor de statiek wordt beïnvloed. De resultaten van deze behandelmethode, gemeten op kortere en langere termijn zijn hoopvol te noemen. Resultaten mogen alleen dan worden verwacht, wanneer de indicatie voor behandeling zuiver wordt gesteld. Om dit te verkrijgen is samenwerking tussen arts, fysiotherapeut, osteopaat,… en behandelaar een absolute voorwaarde.

Moge deze brochure daartoe een bijdrage leveren!

Historische achtergrond van de behandeling

Jarenlang heeft Dr. Bourdiol zich intensief beziggehouden met de houding en beweging van het menselijk lichaam. Bij talloze patiënten heeft hij antropologische metingen verricht en vastgelegd. Op deze wijze heeft Dr. Bourdiol een schat aan gegevens verzameld, die hem in staat stelden wetenschappelijke publicaties het licht te doen zien. Zo heeft Dr. Bourdiol ondermeer geschreven over de optimale anatomische verhoudingen van het menselijk lichaam, over de relatie tussen een bepaalde stand van de voet en de gevolgen daarvan voor de statiek. Ook heeft Dr. Bourdiol een belangrijke bijdrage geleverd om te komen tot het snel en objectief vastleggen van meetgegevens. Hij heeft daartoe in de loop der tijd de zogenaamde stereometer ontwikkeld, een meetinstrument dat hem in staat stelde om nauwkeurig de coördinaten van een bepaald anatomisch punt driedimensionaal vast te leggen. Met behulp van deze stereometer kan men bijvoorbeeld exact een beenlengteverschil aangeven, maar ook aflezen wat de mate van scoliosering is, als ook de afwijking bepalen van de deelzwaartepunten van het lichaam. Het grote voordeel van deze manier van meten ligt in het objectieve karakter van de metingen : ze zijn altijd reproduceerbaar. Dr. Bourdiol ontdekte met deze werkmethode dat de klassieke orthopedische correcties vanuit de voet, bijvoorbeeld d.m.v. een steunzool, niet altijd aanleiding geven tot de te verwachten houdingscorrectie. Herhaalde meting bij één en dezelfde persoon gaf soms aanleiding tot verschillende meetgegevens. Hoe meer hij zich in de hier bovenstaande materie verdiepte, hoe meer hij tot de conclusie kwam dat de tot dan toe bekende methoden om de statiek vanuit de voet te beïnvloeden, niet altijd toereikend waren. Reden ook waarom hij zelf ging experimenteren, om de statiek, met de voet als aangrijpingspunt, te beïnvloeden. Op deze wijze heeft Dr. Bourdiol langzaam maar zeker een methode ontwikkeld die hem in staat stelde, de houding adequaat te kunnen corrigeren. Hij maakte hiertoe gebruik van millimeter dun kurkmateriaal, dat hij, afhankelijk van de te beïnvloeden anatomische verhoudingen onder een bepaald gedeelte van de voetzool plaatste. Opmerkelijk daarbij was dat de verkregen correctie omgekeerd evenredig was met de dikte van het kurkmateriaal. Met andere woorden, hoe dunner de verhoging onder de voetzool, des te nauwkeuriger was de daaropvolgende correctie. Om de patiënten de hele dag te laten profiteren van de correctie werd de plaatsing van het kurkmateriaal “vertaald” naar een inlegzool in de schoen. Door de geringe hoogte van deze zooltjes ondervindt de patiënt geen enkele hinder bij het lopen. Mechanische verklaringen zijn ontoereikend voor bovengenoemde fenomenen. Dit is bijvoorbeeld wel van toepassing bij de klassieke steunzool. Afhankelijk van de ondersteuning van een bepaald gedeelte van het skelet van de voet kan een standsverandering tussen twee of meerdere ossale structuren worden verkregen bij gebruik van de klassieke steunzool. Op grond hiervan ontstaat een correctie van de totale stand van de voet. Hieraan liggen mechanische principes ten grondslag. Daarentegen heeft Dr. Bourdiol ter verklaring van de werking van zijn proprioceptieve zolen neurofysiologische principes aangedragen, zoals feitelijk al spreekt uit de aanduiding “proprioceptief”. Bij deze verklaring neemt het begrip spiertonus een centrale positie in. Een summiere schets over factoren, die de spiertonus beïnvloeden, kan daarbij verhelderend werken.

Neurofysiologisch kader

Spiertonus wordt meestal gedefinieerd als een toestand van gedeeltelijke tetanie van een spier, die het gevolg is van niet synchrone ontladingen van de motorische zenuwcellen die de spier enerveren. Spiertonus komt voor een belangrijk gedeelte tot stand via spinale reflexen en wordt in de eerste plaats geregeld door de proprioceptieve sensoren in de spieren (de spierspoeltjes) en in de pezen (de Golgi- apparaatjes). De spierspoeltjes functioneren ten opzichte van de spier als lengte detectoren doordat zij over de geringste (passieve) verandering van de lengte van de spier informatie doorgeven naar het ruggenmerg. Dit signaal wordt o.a. doorgeschakeld naar de alfamotorische voorhoorn cellen op grond waarvan een contractie van de spier ontstaat. Behalve door rek vanuit het omringende extrafusale spierweefsel kunnen spierspoeltjes ook worden geactiveerd door rek van binnenuit. De intrafusale vezels van de spierspoeltjes zelf worden namelijk motorisch geënerveerd door vezels afkomstig uit de gamma-motore voorhoorn cellen. Activering van deze gamma-motore voorhoorn cellen komt voornamelijk tot stand onder invloed van de reticulaire formatie. Dit systeem vormt de basis van de gamma-lus waardoor bewegingen niet alleen direct, maar ook indirect tot stand kunnen komen. De koppeling van beide systemen (de z.g. alfa-gamma lus) speelt een belangrijke rol bij de regulatie van de spiertonus, de houdingsmotoriek en het sturen van de fijne bewegingen op supraspinaal niveau (o.a. het cerebellum). Met betrekking tot de Golgi-apparaatjes (gelegen op de overgang tussen pees en spier) geldt een soortgelijk verhaal als met betrekking tot de spierspoeltjes, zij het dat nu een remmende invloed wordt uitgeoefend op de alfa-motorische voorhoorn cellen en dus op de extrafusale spiervezels.

Deze reflexboog treedt dan in werking wanneer de tonus in de spier te hoog wordt en inhibitie noodzakelijk is. Dr. Bourdiol grondt de werking van zijn proprioceptieve zolen voornamelijk op het hierboven omschreven principe. Door uiterst nauwkeurige plaatsing van de kurkelementen onder de spierbuik van de voetmusculatuur kan worden bereikt dat een spier gaat contraheren. Omgekeerd geldt dat wanneer een kurkelement wordt geplaatst ter hoogte van de overgang van spier naar pees d.m.v. het Golgi-mechanisme een remmende invloed en daarmee een tonusvermindering van de spier wordt opgewekt. Ter illustratie nemen we het volgende: een voet die doorgezakt is in het mediale gewelf kan een insufficiëntie van de m. abductor hallucis te zien geven. Door nu een kurkelement van 1 à 1.5 mm dikte onder de spierbuik van de m. abductor hallucis te plaatsen wordt door middel van spierspoeltjes het alfa motor neuron geactiveerd op grond waarvan de tonus in deze spier zal toenemen. De mediale boog zal zich gaan herstellen. Door de tonusverandering in de geactiveerde musculatuur en de daardoor gestimuleerde standverandering van de mediale boog zal een keten van spieren worden geactiveerd op grond waarvan correctie van de totale statiek plaats vindt. Dit verklaart waarom een kurkelement geplaatst onder de m. abductor hallucis bijvoorbeeld gepaard gaat met een exorotatie van het been en een achteroverkantelen van het bekken aan de homolaterale zijde. Concluderend mogen we zeggen dat de orthostatische reflexketens kunnen worden beïnvloed door plaatsing van uiterst dunne kurkelementen onder de musculatuur van de voet. De hierdoor tot stand gebrachte verandering in de tonus van de musculatuur zal leiden tot standverandering van andere structuren die deel uitmaken van het houdings- en bewegingsapparaat.

Kurkelementje voor de inhibitie van korte voetzoolbuigers.

Kurkelementje voor de facilitatie van m. abductor hallucis (o.a. gebruikt om platvoeten te reduceren.

Indicatiestelling

Op basis van de hierboven geschetste methode kunnen die klachtenpatronen worden beïnvloed, waarbij de primaire oorzaak is gelegen in afwijkingen van de orthostatiek. Bekend is dat lopen en staan dynamische functies zijn met wisselende en in elkaar overlopende statische verhoudingen. Lichte afwijkingen binnen deze verhoudingen zullen niet altijd aanleiding geven tot het ontstaan van klachten van het houdings- of bewegingsapparaat. Opmerkelijk is evenwel dat in die gevallen waarbij wel klachten ontstaan deze in een groot aantal gevallen kunnen worden opgeheven door gebruik te maken van proprioceptieve zolen, omdat de statische verhoudingen zich binnen relatief korte tijd herstellen. Dit berust niet alleen op het subjectieve bevinden van de patiënt, maar kan ook worden geobjectiveerd aan de hand van steeds reproduceerbare criteria zoals eerder vermeld. Verandering in houding kan ook zichtbaar worden gemaakt in het grondpatroon van de voeten, zoals we dat kunnen waarnemen wanneer de patiënt op een podo-, baroscoop staat. Dit is een apparaat met op de bodem een spiegel en aan de bovenzijde afgedekt door een glasplaat. Correctie van de musculaire tonus en daarmee gepaard gaande invloed op de statiek door middel van het plaatsen van kurk elementjes onder de voet zal een objectief waarneembare verandering van de voetafdruk op de glasplaat te zien geven. Nadrukkelijk merken we op dat het de huisarts of de specialist is die de diagnose stelt. Voorkomen moet worden dat symptomen los worden gezien van hun pathologische achtergrond. Op grond van de door de medicus verschafte informatie en aangevuld met het specifieke onderzoek volgens de methode Bourdiol mag de beoefenaar van podokinesiologie worden verwacht een adequate proprioceptieve zool te kunnen bouwen.

Werkwijze van de podokinesioloog 

Globaal gesproken houdt de podokinesioloog de volgende manier van werken aan:

* Anamnese
* Inspectie in stand en bij het gaan
* Musculaire palpatie
* Maatgegevens zowel in stand als in lig
* Blauwdrukanalyse zowel statisch als dynamisch
* Krachtenverdeling tijdens de standfase op de podo- , baroscoop
* Eventueel oppervlakte E.M.G.

De bevindingen verkregen uit dit onderzoek bepalen waar de kurkelementen onder de voetzool worden geplaatst. De dikte van de afzonderlijke kurkelementen wordt mede bepaald door de loodlijn, waarbij de mate van lordose en kyfose t.o.v. de loodlijn wordt vastgesteld. Dit geldt ook met betrekking tot scoliosering. Bij de behandeling van de patiënt met acute of chronische klachten gaat de podokinesioloog uit van de patiënt met gezonde voeten. Dat wil zeggen voeten die geen deformiteiten vertonen, noch congenitaal, noch door welke chirurgische ingrepen dan ook.. Van belang is tevens of er sprake is van een holvoet, dan wel van een platvoet of eventuele varianten, zoals door Dr. Bourdiol beschreven. De holvoet vertoont karakteristieke kenmerken die zich onder meer uiten aan het bekken en aan de wervelkolom. De reeds eerder beschreven diagnostische hulpmiddelen bevestigen het beeld van de holvoet. Een soortgelijk verhaal geldt voor de platvoet. 
Afhankelijk van de diagnose zullen de elementen ter correctie onder de spierbuik of onder de pezen van de te behandelen musculatuur worden geplaatst. Daar het lichaam vrijwel onmiddellijk reageert op grond van veranderde sensore input kan al direct controle worden uitgeoefend of de plaatsing van het element correct is. Dit geheel gebeurt in stand op de podo- baroscoop. De norm voor de afstand van de wervelkolom tot de loodlijn is als volgt:

cervicaal 6 cm
lumbaal 4 cm

Veranderingen in deze normen zijn medebepalend voor de plaatsing en de dikte van de kurkelementen. Door middel van palpatie en eventuele E.M.G. kan worden vastgesteld of de musculatuur positief reageert op de veranderingen van het orthostatisme.

Vervaardigen van proprioceptieve zolen

Plaatsing van de elementen onder de voet is per patiënt specifiek. Confectioneel vervaardigen is dan ook onmogelijk. De elementen worden tussen twee dunne lederen zooltjes geplakt waardoor het uiterlijk ontstaat van een enigszins geprofileerde inlegzool. In principe dienen de zolen de gehele dag te worden gedragen gedurende langere tijd. Hoewel het lichaam snel reageert op de veranderde input heeft het toch enige tijd nodig om te acclimatiseren aan de nieuwe omstandigheden. Dit houdt in dat de patiënt in sommige gevallen instellingsklachten kan aangeven in de vorm van spierpijn. Wanneer de zolen voldoen dient men gedurende langere tijd de statiek de mogelijkheid te bieden de correctie over te nemen en te laten stabiliseren. Na verloop van tijd kan dan worden geprobeerd de zolen “af te bouwen”. De patiënt hoeft dus niet persé de rest van zijn leven op de proprioceptieve zolen te lopen. Zeker in de beginfase is regelmatige controle gewenst.

Eventuele overcorrectie of een tekort aan correctie kan dan worden verholpen. (Globaal gesproken dient de eerste controle na ca. 6 weken plaats te hebben, de daaropvolgende na drie maanden.)

Dat de patiënt wordt geïnformeerd over het hoe en waarom van de proprioceptieve zolen spreekt voor zich. Niet alleen heeft de patiënt er recht op, het werkt tegelijkertijd motiverend.

Neem gerust contact met ons op voor meer informatie:

Voor het maken van een afspraak kunt u rekening houden met de onderstaande tijden. Wij werken uitsluitend op afspraak.

Maandag

08:00 – 18:00

Dinsdag

08:00 – 18:00

Woensdag

08:00 – 18:00

Donderdag

08:00 – 18:00

Vrijdag

08:00 – 18:00

Met uitzondering wijken wij af van bovenstaande tijden.

Neem gerust contact met ons op voor meer informatie: